Portabilidade de plano de saúde: conheça as novas regras

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A portabilidade de plano de saúde é o direito reservado ao segurado de trocar de plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, sem ter que cumprir carência no contrato novo. A carência, nos planos de saúde, é o período mínimo exigido de contribuição para que o segurado use os serviços oferecidos. Esse tempo é regulado pela Lei dos Planos de Saúde, 9.656/1998, que estabelece a carência desses procedimentos.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autorizou que os beneficiários de planos de saúde coletivos empresariais também façam a portabilidade a partir de junho de 2019. Até então, somente os clientes de planos individuais ou familiares, além dos beneficiários de planos coletivos por adesão, podiam migrar para outros planos ou operadoras de saúde.

Essa mudança é relevante para o mercado de saúde porque a maioria dos segurados é de planos empresariais. De acordo com a ANS, há pouco mais de 47 milhões de consumidores de planos de assistência médica. Eles estão divididos em dois grupos: coletivos e individuais. Os coletivos possuem a maioria dos beneficiários e são contratados pelas empresas para seus funcionários e por entidades de classe profissional ou cooperativa para seus associados. São 38 milhões de beneficiários de planos coletivos – 31,6 milhões empresariais e 6,4 milhões vinculados a essas entidades. Já os individuais são adquiridos pelas pessoas físicas.

A ANS considera que a extensão da portabilidade de plano de saúde para todos é muito positiva para o consumidor porque estimula a concorrência no setor. As novas regras aumentam a possibilidade de escolha do segurado.

Como vai funcionar então?

Há diversas formas de fazer a portabilidade de plano de saúde. O cliente de um plano coletivo empresarial, por exemplo, poderá migrar para um plano individual, na mesma operadora ou em operadora diferente, sem cumprir carência.

Quem costuma passar por essa situação é o trabalhador demitido. Para continuar com a cobertura de saúde, ele é obrigado a sair do plano coletivo empresarial para um do tipo individual, podendo perder nessa substituição a carência. Vale lembrar que existem normas que autorizam sua permanência no plano mediante contribuição. O que a portabilidade faz é ampliar a partir de junho 2019 o direito desse beneficiário, que poderá escolher outro produto com sua cobertura protegida e sem carência.

Já para quem pede demissão, há uma exigência apenas. A portabilidade só poderá ser realizada no prazo de 60 dias a partir da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora.

Fora dessas situações, de ser demitido ou de pedir demissão, a troca de plano coletivo empresarial para plano individual também é possível naturalmente. Nesse caso, há duas exigências: mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem e respeito ao prazo mínimo de permanência no plano. O segurado tem que ficar no mínimo dois anos no plano de origem para pedir a primeira portabilidade. Para fazer novas portabilidades, tem de ficar no mínimo um ano no plano de origem. Não dá, portanto, para fazer duas portabilidades no período de 12 meses.

Outra possibilidade é trocar apenas de operadora de saúde. Nesse caso, por exemplo, o cliente, que possui um plano individual, só quer levá-lo para outra operadora. Para que a portabilidade seja autorizada, a mensalidade do plano novo ou de destino deve estar na mesma faixa de preço ou em faixa de preço inferior à do plano de origem.

Fim da janela para a portabilidade de plano de saúde

A resolução da ANAC também determina que não haja mais o período limitado a quatro meses no ano, contados da data de aniversário do contrato, para o exercício da portabilidade. O fim da janela torna o pedido de portabilidade de plano de saúde possível em qualquer dia do ano desde que cumprido o prazo mínimo de permanência exigido no plano de origem.

Destaque ainda para o fim da obrigatoriedade de compatibilidade de cobertura entre o plano de origem e o plano de destino. O que isso significa? O beneficiário, que possui um plano ambulatorial, poderá fazer a migração para um plano ambulatorial mais hospitalar. Ou seja, um plano de saúde mais completo. A única exigência é a compatibilidade de preços. E atenção: será necessário cumprir a carência prevista na Lei dos Planos de Saúde para as coberturas que o beneficiário não tinha no plano de origem.

Divergências entre plano de saúde e segurado são comuns

Como vimos, as novas regras de portabilidade de plano de saúde vão valer em breve. É possível que haja conflitos entre plano de saúde e segurado em torno delas. São divergências que podem surgir com base na resolução da ANS.

Somente no ano passado, R$ 1,6 bilhão foram gastos pelas operadoras de saúde no cumprimento de decisões judiciais com processos favoráveis aos segurados. Esse gasto significativo, que vem crescendo com o passar dos anos, pode ser reduzido pelos departamentos jurídicos das empresas com a adoção dos métodos alternativos de resolução de conflitos, como a mediação e a negociação. O propósito é evitar a judicialização. Uma das controvérsias comuns na Justiça diz respeito à negativa ou recusa de tratamento por parte do plano de saúde. Vale a pena conferir texto a respeito publicado aqui no blog.  

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